Go to Top

現代漢方

抑鬱症的理論研究

原載《方劑所醫藥》第3期,民國93年9月

廖美麗*、聶惠民**、張有志博士
*台北市儒德中醫診所院長
**北京中醫藥大學教授

抑鬱症是一種臨床綜合徵,其病因和病理生理學機制,可能是心理社會因素,遺傳因素和各種生物學改變等多種因素交互作用的結果。中醫理論認為抑鬱症發生與長期情志不暢有關,病機多為肝失疏泄,氣機鬱滯,日久鬱而化火,導致正虛邪盛的病理特徵。

中醫藥治療抑鬱症多以小柴胡湯加減、越鞠丸加味、百合地黃湯加味、小建中湯、道遙散加味、六君子湯、半夏厚朴湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯等名方為主。

針灸治療抑鬱症電針百會、印堂;運用針刺奇經穴位為主,採取調理髓海法:辨證分型施治,採用梅花針、耳針、面針等。

抑鬱症屬於情感性精神障礙,是危害全人類的常見病、多發病。15%的重度抑鬱症可因自殺而導致死亡。現代醫學對抑鬱症的發病機制仍不明確;抗抑鬱藥物不良副作用,成癮性大且禁忌症多,嚴重制約了臨床的使用。

中醫對鬱證的認識,幾千年來積累了豐富的經驗,有著同西醫完全不同的理論體系和治療方法。因此有必要對古代大量的文獻進行整理發掘,從病因病機、治則治法等不同角度進行理論探討,加強中醫對抑鬱症的認識和治療效果的提高。

抑鬱症對人類的影響

抑鬱症屬於情感性精神障礙,是一種以心境低落為主要特徵的精神疾病綜合症。臨床表現為情緒低落、思維遲鈍、言語動作減少,對工作失去興趣,自罪感,自覺無用,常有自殺傾向。

抑鬱症是全球性的主要精神衛生問題,是危害全人類的常見病、多發病,給個人、家庭、社會帶來巨大的損失。隨著社會經濟的發展、生活節奏加快,人們的壓力增加、情感衝擊加大,造成抑鬱症發病率逐年增長。

抑鬱症終生患病率為6.1-9.5%,約73-20%的人一生曾有過一次或一次以上抑鬱體驗,15%的重度抑鬱症可因自殺而導致死亡,據一九九O年的統計,僅美國就有一千一百萬人患抑鬱症,其中約八百萬患者正處於工作年齡段(Stokss,1993);WHO估計,全球患抑鬱性疾病者有一點二億至二億人。

一九九六年,WHO公布的一項關於「疾病負擔」的調查表明,以因病造成傷殘(功能缺損)統計,抑鬱症佔第二位,佔全部疾病總負擔的6.2%。隨著社會的發展、生活節奏加快,抑鬱症呈逐年增長,估計在二十五年後,將佔疾病總負擔10%左右。現代醫學對抑鬱症的研究雖深入而廣泛,但其發病機制仍不明確。新的抗抑鬱藥物亦層出不窮,但由於其不良副作用多,成癮性大且禁忌症多,嚴重制約了臨床的使用。

病因病機

抑鬱症或抑鬱障礙,是一種臨床綜合徵,其病因和病理生理學機制複雜,至今尚未完全闡明。可能是心理社會因素和各種生物學改變等多種因素交互作用的結果。

心理社會因素

關於抑鬱症的心理因素研究,精神分析理論、行為學理論、認知理論和自控理論各有自己不同的解釋。社會學研究表明,重大應激性生活事件(stressful life event),如極端經歷(extreme experiences)、親友亡故(bereavement)、失業和移民等是導致抑鬱症的重要原因。

抑鬱症具有遺傳傾向。調查發現雙相情感性精神障礙的一級親屬同病率為14%,血緣關係愈近,患病機宰愈高。如雙親均患雙相情感性精神障礙,子代患病機率可高達75%。

研究發現單卵雙生比雙卵雙生子同病率高,雙相情感性精神障礙比單相高。寄養子研究也支持與遺傳關係密切,與環境關係不大,近年分子遺傳學研究發現本病易患基因與十一號染色體連鎖,但此結果尚有待證實。

神經生化研究

是醫學研究抑鬱症的重點。由於抑鬱症發病因素的複雜性,近三十年有關的研究逐步增多、深入,加深了對抑鬱症發病的認識。這方面研究主要與抗抑鬱藥物機制研究有關。抗抑鬱藥主要影響單胺類神經遞質而發揮治療作用,因此,提出了抑鬱症病因的兩個主要假說。

單胺假說

認為抑鬱症是腦中單胺遞質去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)功能不足,而多數抗抑鬱藥,是通過升高突觸部位單胺遞質的水平起抗抑鬱作用。近來研究認為另一種單胺類神經遞質,多巴胺(DA)能低下也是抑鬱症發病的原因之一。

受體假說

由於單用單胺假說很難解釋一些抗抑鬱藥的作用機理,以及抗抑鬱藥用藥起效慢和對神經遞質的改變快的矛盾,七十年代以來人們對突觸後受體敏感性的改變更為重視,提出抑鬱症是腦中INE/5-HT受體敏感性增高的緣故(即超敏)。許多抗抑鬱藥都下調B-腎上腺素受體和5-HT2受體敏感性而達到治療目的。

由於新一代抗抑鬱藥選擇性5-HT攝取抑制效果卓著,5-HT在抗抑鬱藥和抑鬱症病因中的作用更備受重視。現有的一些體內外實驗也支持抑鬱病人確實存在5-HT能障礙,例如抑鬱病人血漿色氨酸(5-HT前體)含量高、腦脊液5-HT受體密度增高,都說明抑鬱症與5-HT關係密切!

神經內分泌研究

研究較多的有下丘腦-垂體-腎上腺(HPA和下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸)。抑鬱病人血漿皮質醇含量高,尿皮質醇及代謝物排出也高;近年還發現病人腦脊液中促腎上腺皮質激素釋放激素釋放激素濃度增高,提示抑鬱病人HPA軸功能障礙。

抑鬱病人不僅皮質醇分泌高,分泌節律也有改變。甲狀腺疾病可出現精神症狀,近年應用甲狀腺激素加強抗抑鬱作用表明本病與HPT軸的改變有關。

免疫機制研究

抑鬱症的免疫功能改變可能是其病因,也有可能是抑鬱症而致的結果。一般研究表明抑鬱症患者的免疫功能呈抑制性改變:病人的淋巴細胞總數下降、下、B淋巴細胞增殖抑制、Th/Ts下降、NK功能降低等,其機制可能與抑鬱症者大腦左半球損害和下丘體-垂體-腎上腺功能亢進有關。也有研究認為抑鬱症免疫功能呈激活狀態。

典籍記載

抑鬱症從其臨床表現相當中醫鬱證的某些證候。中醫對鬱證的認識,幾千年來積累了豐富的經驗,有著同西醫完全不同的理論體系和治療方法。因此有必要對古代大量的文獻進行整理發掘,從病因病機、治則治法等不同角度進行理論探討,加強中醫對抑鬱症的認識和治療效果的提高。

鬱證是情志不舒、氣機鬱滯引起的,不同於癲、狂、的情志病的總稱。早在《內經》就有關於鬱證病因病機、治則的論述。如五鬱、情志內鬱之說及其治則對後世影響極大。張仲景專門論述了百合病、婦人臟躁和大量與鬱證相關的方證,初步建立了鬱證的辨證論治方法。

宋、金元鬱證研究逐漸增多,北宋陳無擇(三因極一病證方論)提出七情致鬱學說,金元朱丹溪《丹溪心法‧六鬱》認為「氣血沖和,萬病不生,一有拂鬱,諸病生焉;故人身諸病,多生於鬱」,將鬱證分為氣、血、痰、火、濕、食等六鬱。製作總解諸鬱之專方越鞠丸,開創鬱證專方治療的先河。王履提出感受外邪、情志鬱結可致鬱,非獨五鬱,補充和發展了鬱證的病機學說。

明代張景岳《景岳全書‧雜證謨‧鬱證》認為「凡氣血一有不調而致病者,皆得謂之鬱」。「五氣之鬱,則諸病皆有,此因病而鬱;也至若情志之鬱,則總由乎心,此因鬱而病也。」「首次將鬱證從廣義和狹義角度加以區別。」張氏還認為情志之鬱以「怒鬱、思鬱、憂鬱」為主,並創立專治肝鬱的柴胡疏肝散。其後,趙獻可《醫貫》、張頑石《張氏醫通‧鬱》、林佩琴《類證治裁》、李用梓《證治匯補》、葉桂《臨證指南醫案》等進一步《傷寒論》和《金匱要略》沒有明確提出鬱的概念,但其所謂百合病、婦人臟躁、奔豚氣等病證及小柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、半夏厚朴湯、梔子鼓湯證等方證均與鬱證有關或揭示鬱證的某些特點,初步建立了鬱證辨證論治的基礎。

根據《傷寒雜病論》鬱證病因有二:一是由於外邪侵入少陽,屬於半表半裡,少陽屬膽,與肝相表裡,邪入則肝膽受病,臟腑氣機不和因病而成肝膽氣鬱;二是因情志所傷,肝氣鬱結,逐漸引起五臟氣機不和而致鬱證。病機上具有肝失疏  泄,氣機鬱滯,日久鬱而化火,導致正虛邪盛的特點。

抑鬱症發生與長期情志不暢有關,病機多為肝失疏泄,氣機鬱滯,日久鬱而化火,導致正虛邪盛的病理特徵:(一)鬱火化燥傷陰,造成陰液不足的正虛體質;(二)久鬱導致少陽、三焦樞機不利,氣血痰濕等諸邪內生,隨鬱火上擾心神、腦竅。本病病位在心、腦;但發生與肝、膽、三焦等臟腑密切有關。臨證以和解少陰、養陰安神為基本治法,發揮經方合方的優勢,治療抑鬱症。

抑鬱症屬於中醫「鬱證」範疇。一般認為其病因多與七情刺激有關,病機多為情志不暢,肝鬱氣滯,導致氣、血、痰、濕、食等諸鬱,引起臟腑失知、陰陽失調,腦神失養而發病,其所涉臟腑一般認為有肝、膽、脾、腎、心、腦等。

辨證治療

對抑鬱症的辨證分型,可將躁鬱症抑鬱發作分為肝鬱脾虛型、肝鬱氣滯型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型和難以歸類的其他型五型。臨床報導醫家多根據自己的經驗辨證分型,有分為陽虛、陰虛型的,有分虛實二型的,有分肝鬱氣滯、氣滯血瘀、脾腎兩虛三型的等等。

中醫藥治療抑鬱症的臨床文獻報導以專方或專方隨證(症)加減治療研究為主,用方可分為自擬經驗方和成方或成方加減化裁兩類,此方面報導佔抑鬱症中醫藥研究文獻的絕大多數。關於成方的研究文獻較多,集中在如小柴胡湯加減、越鞠丸加味、百合地黃湯加味、小建中湯、道遙散加味、六君子湯、半夏厚朴湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯等名方。

針灸治療抑鬱症研究較多,最早較為科學的報導是關於電針百會、印堂治療抑鬱症的研究。

此後,對電針治療的臨床觀察和作用機理研究得到了較為深入的開展。另外,運用針刺奇經穴位為主、採取調理髓海法、辨證分型施治、採用梅花針、耳針、面針等方法治療抑鬱症,也取得了一定的效果。